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Determinantes sociales y salud

Visión panorámica de los determinantes sociales de la salud

Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Se consideran responsables de las desigualdades en salud.

Fotografía de: Roberto Chile

En el conocimiento popular se inscribe la creencia de que la aparición de las enfermedades se relaciona directamente con la acción de causas biológicas, genéticas, contagiosas u orgánicas que ejercen tal influencia en el organismo humano que logran sobrepasar las barreras defensivas del mismo, desequilibran su funcionamiento, provocan malestares, síntomas y hasta la muerte.

La vivencia cotidiana de experiencias de salud y enfermedad tanto en lo personal, como entre familiares, amigos y vecinos contribuye a que la población se represente mentalmente a la salud como ausencia de enfermedad y esta a su vez como consecuencia directa de alteraciones del cuerpo humano o del medio circundante inmediato.

La concepción de salud como estado de bienestar físico, mental y social, capacidad de funcionamiento, calidad de vida, y como conjunto de condiciones sociales digna y segura para la vida, son adquisiciones más recientes en la representación social de la salud.

En 1978 la Organización Mundial de la Salud (OMS) formuló que "La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social total y no simplemente la ausencia de dolencias o enfermedades".(1)   Aunque un tanto ficticio el concepto y aparentemente inalcanzable, sobre todo por la visión de ¨lo completo¨ para categorías tan complejas, este concepto llamó la atención sobre la dimensión subjetiva de la salud y sobre la acción de lo biológico, lo psicológico y lo social, que se produce en relaciones de mutuas imbricaciones.

También es bien conocido que procedimientos quirúrgicos, y la acción de medicamentos, o remedios cura, alivia y contribuye a la recuperación del bienestar, aspectos que a nivel práctico afianzan las nociones de que en la raíz de los problemas de salud está el funcionamiento del cuerpo humano, la predisposición genética y la responsabilidad individual, sin expresarse tan claramente, a la vista del ciudadano común, la implicación del contexto económico, político, social y cultural en la salud, así como el entramado de interacciones complejas que subyace en el comportamiento personal, incluyendo las opciones de servicios de salud de los que se disponga, aspecto que se asocia directamente a la crisis económica del país, dado la vivencia del lamentable deterioro de algunos servicios de salud en Cuba.

La trayectoria del quehacer médico en Cuba se ha ido transformando de una tendencia de pensamiento y acción muy orientada hacia la causalidad biológica, hacia otra más enfocada en el paradigma biopsicosocial de la salud, lo que implica una praxis más comprometida con el reconocimiento de los mediadores sociales, culturales y psicológicos en la protección de la salud, así como en el surgimiento, evolución, tratamiento de la enfermedad y los daños.

En la historia de las ciencias médicas se reconoce que ciertas condiciones económicas y sociales propician la aparición de enfermedades y comportamientos perjudiciales a la salud, tal es el caso de la pobreza, las condiciones insalubres de vida y trabajo(2),  así como la poca accesibilidad a los servicios de salud no solo curativos, sino preventivos. En este rango se hallan las enfermedades transmisibles, la malnutrición, las adicciones y las manifestaciones de violencia, entre otras.

Desde la antigüedad aparecen referencias a las causas sociales de las enfermedades, pero en el siglo XIX los temas sobre la influencia de las condiciones de vida y trabajo cobran importancia. En 1943, H. Sigerist planteaba: “en cualquier sociedad dada, la incidencia de la enfermedad está determinada mayormente por factores económicos. Una baja calidad de vida, falta de comida, ropa y combustible, malas condiciones de vivienda y otros síntomas de pobreza han sido siempre las mayores causas de enfermedad. 2

El grupo de expertos describe los Determinantes Sociales de la Salud (DSS), los clasifica en estructurales e intermedios, enuncia recomendaciones para mitigarlos y coloca la idea que dichos DSS son ¨las causas de las causas¨ del estado de salud de las poblaciones y son responsables del grave problema de las desigualdades en salud, tanto entre diferentes países como en un mismo país. (3 y 4)

Los determinantes sociales estructurales que producen la estratificación social, son el ingreso, la educación, la sexualidad, el género, y la etnicidad. Los DSS denominados intermedios son las condiciones de vida, de trabajo, la disponibilidad alimentaria y las barreras para adoptar estilos de vida saludables, los cuales a través del ciclo de vida, generan vulnerabilidad diferencial. Por encima de los DSS estructurales, aparecen aquellos relacionados con la globalización, el contexto socio – político, la cultura, la religión, seguridad social, derechos humanos, relaciones de producción, mercado laboral, sistema educacional.(5)

Llama la atención cómo la salud de la población tiene una fuerte base social y económica enraizada en la historia y el tema de los DSS se hace imprescindible en la agenda de los gobiernos, aunque constituya una "piedra en el zapato" de los políticos.

Los DSS se definen como las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación de salud.(6) 

La idea central es que la medicina y los servicios de salud constituyen sólo uno de los factores que tiene influencia sobre la salud de la población. En realidad, los factores principales se hallan en el amplio espectro de condiciones sociales y económicas en que vive la gente: la pobreza en sus diversas manifestaciones, las injusticias, el déficit de educación, la inseguridad en la nutrición, la marginalización social y la discriminación, la protección insuficiente de la infancia temprana, la discriminación contra la mujer, la vivienda insalubre, el deterioro urbano, la falta de agua potable, la violencia generalizada, las brechas y disparidad en los sistemas de seguro social. 2

Respecto a las llamadas causas de causas, se plantea que es la "combinación tóxica" de factores sociales que daña la salud de las clases sociales más pobres, con menos recursos y en peor situación social. Las "vías" o caminos causales pueden ser distintos según los individuos y grupos sociales, pero son los individuos en condiciones más desfavorables los más explotados u oprimidos, son quienes tienen una mayor probabilidad de alimentarse inadecuadamente, de fumar y beber alcohol en exceso con mayor frecuencia debido a su estrés, y de tener servicios sanitarios menos completos y de menor calidad. 2

Joan Benach y Carles Muntaner, profesores de salud pública de renombre internacional en la investigación de los DSS plantearon, en el marco de una entrevista: …“Los ‘determinantes sociales’ conforman un amplio conjunto de factores sociales (por ejemplo, las condiciones de empleo y trabajo, la calidad de la vivienda o los factores medio ambientales) y de políticas (por ejemplo, la ausencia de políticas sociales públicas o la implantación de políticas económicas y laborales neoliberales) que afectan decisivamente a la salud de la población. Son causas de gran importancia porque aumentan la probabilidad colectiva de enfermar y morir según la desigual forma en que vivimos, trabajamos, nos alimentamos, somos o no explotados, sufrimos o no discriminación, si existen o no políticas sociales que nos protegen o ayudan, o si tenemos el conocimiento y poder político y personal necesarios para participar en las decisiones más importantes que afectan a nuestras vidas.

“Se trata también de un concepto que reconoce que enfermamos y morimos en función de la desigual forma en cómo vivimos, nos alimentamos y trabajamos, si disponemos o no de poder para participar en la toma decisiones que son muy importantes en nuestras vidas, y en si existen las condiciones suficientes para que cada ser humano desarrolle sus capacidades y pueda enfrentarse a sus propias limitaciones” (6)

Agregan además…“El impacto de los determinantes sociales se inicia desde antes de nacer, y se va acumulando a lo largo de la vida en constante interacción con la genética, la biología y los factores psicológicos hasta alcanzar la edad adulta, la vejez y el momento final de nuestra muerte. Aunque hay que reconocer la importancia de los factores genéticos, los estilos de vida o los servicios sanitarios (los últimos dos consecuencia directa del tipo de sociedad en el que se vive) como causas que dañan la salud de las personas, cuando se habla de «causas de las causas» se pone el acento en los factores sociales, económicos, culturales y políticos que precisamente anteceden a la generación de esas causas más próximas al organismo.(7)

El comportamiento personal tiene gran importancia en tanto regulación voluntaria, establecimiento de jerarquías motivacionales, pero es de destacar que no está exento de la influencia de condiciones sociales más profundas, como es la posición social, la capacidad adquisitiva, el tipo de trabajo, la afiliación religiosa, etc. Por ejemplo, la alimentación saludable no depende solo del conocimiento y la voluntad selectiva por el alimento que se consume, sino también por la accesibilidad a los costos del mercado.

Las condiciones materiales de vida, los factores sociales asociados al trabajo, el ambiente familiar, las actitudes personales y los estados psicológicos colocan a las personas en diferentes situaciones de vulnerabilidad psicosocial que incide en el estado de salud y en la predisposición a la enfermedad.

REFERENCIAS

(1) Conferencia Mundial de Salud en Alma-Atá. Ginebra: OMS; 1978.

(2) Giovanni, B, (2007). "Determinantes sociales de las enfermedades" en Revista Cubana Salud Pública [En línea]. Vol.33, n.1, disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&. [Accesado el 24 de octubre de 2013]

(3) Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, (2008). "Subsanar las desigualdades en una generación: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud". Ginebra: Organización Mundial de la Salud [En línea], disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243563701_spa.pdf. [Accesado el 1ro de junio de 2012].

(4) Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, (2005). "Hacia un marco conceptual que permita analizar y actuar sobre los determinantes sociales de la salud". Documento de trabajo. Ginebra: OMS.

(5) Jeanette Vega, O. y Solar, A, (1993) "Equidad y determinantes sociales de la salud: conceptos básicos, mecanismos de producción y alternativas para la acción" en Luhmann, N. y De Georgi, R. Determinantes sociales de la salud en Chile. Teoría de la sociedad. México, Universidad de Guadalajara / Universidad
Iberoamericana / Instituto de Estudios Superiores de Occidente.

(6)  Sitio web de la Organización Mundial de la Salud. [En línea] disponible en: http://www.who.int/social_determinants/es/

(7)  Benach, J. y Muntaner, C., (2011) Entrevista La equidad es un indicador clave para valorar la justicia social. [En línea] Revista electrónica Sin permiso, 2 de junio de 2011.

Comentarios

En la salud humana influyen

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En la salud humana influyen factores biológicos, psicológicos y sociales y este es un elemento a tener en cuenta, en especial por los trabajadores de la salud que realizamos labores de promoción. En mi experiencia personal he podido constatar el peso de lo social como un determinante.

Sin embargo ocurre con frecuencia que a pesar de las labores de promoción que se realizan por parte de Salud Pública, a través de los medios de comunicación, aun persisten prácticas que van en detrimento de la salud por parte de muchos individuos carentes de percepción de riesgo, y es que en primer lugar existen creencias en la población relacionadas con diferentes temas de salud que propician actitudes negativas para la salud y sobre eso debe trabajarse.

Considero además que si bien es importante educar a la población para que ejerzan un mayor cuidado sobre su salud, es necesario otorgarles un papel protagónico en este proceso, la participación comunitaria es indispensable. Gracias profesora por su artículo. Martha Aymara Ortiz. Guantanamo.

Al tratar sobre “las causas

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Al tratar sobre “las causas de las causas” se mencionan varios factores. Uno de ellos es el factor cultural, acerca del cual se ha discutido en la literatura de manera insuficiente. La cultura es un término amplio que incluye también conocimientos tales como la alimentación saludable o el daño que pueden causar ciertos hábitos entre otros aspectos de la llamada “cultura del buen vivir”.

La modificación de ciertos hábitos; que forman parte de la cultura de un pueblo, la comunidad o incluso la familia pueden en cierta medida ser influenciados a través de los medios masivos de comunicación. Sin embargo, frecuentemente el individuo no se percibe como aludido, por lo que las recomendaciones “cara a cara” tienen un efecto más eficaz.

Es en este sentido que el sistema de salud cubano tiene ventajas importantes gracias a la existencia del médico de la familia cuya cercanía al individuo y su medio le confieren potencialidades que están aún por explotar.

Es cierto que la alimentación saludable no depende solo del conocimiento y la voluntad selectiva por el alimento que se consume, sino también por la accesibilidad a los costos del mercado, pero si hubiera que establecer una prioridad entre ambos factores, el conocimiento y la voluntad son aspectos más importantes que la accesibilidad y costos. Así, la malnutrición por defecto es más frecuente en sociedades precarias donde el acceso a la alimentación es limitado por la pobre economía de las mayorías, donde son frecuentes las enfermedades carenciales.

Por otro lado, también la malnutrición por exceso es un factor determinante en varias enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), que son más abundantes en sociedades donde el acceso a los alimentos es mayor. Pero, además existen también sociedades con situaciones menos extremas con un acceso adecuado a la alimentación donde también aparecen ECNT debido a factores culturales o hábitos adquiridos en el ámbito familiar determinantes de ciertos patrones en la alimentación, que aparecen desde edades tempranas por efecto de la tradición de las costumbres familiares y de la localidad.

El mal hábito de fumar, y el consumo excesivo de alcohol y otras adicciones son relativamente costosas y se adquieren en el entorno familiar y social, afectando a los individuos con independencia de su poder adquisitivo.

No es posible negar la importancia de los cambios globales para mejorar las condiciones que resultan en determinantes sociales de salud (DSS) en una comunidad determinada. En este sentido se reportan algunos resultados estadísticos, pero no se deben soslayar los determinantes individuales de salud (DIS), sobre los cuales debemos y podemos actuar.

Ambas estrategias: Actuar sobre la economía y las condiciones sociales o actuar directamente sobre la conciencia del individuo son válidas e igualmente complicadas. En el primer caso porque no depende incluso de la voluntad de los decisores ni de los países, sobre todo en las condiciones del mundo actual. En el segundo caso porque los hábitos ancestrales adquiridos por generaciones o durante la vida del individuo desde edades tempranas están bien arraigados en la conciencia. Probablemente, por esta razón y porque genera temor a iniciar acciones, lo que concierne a los determinantes de salud no ha pasado de la teoría y la retórica a la práctica, considerándose a veces como un sueño o una utopía. Sin embargo, en las condiciones de nuestro sistema de salud, ya apuntadas, la segunda opción es viable. Dr. José Illnait

JUNTO AL DERECHO, EL DEBER DE

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JUNTO AL DERECHO, EL DEBER DE CUIDAR LA SALUD. Dr. José Luis Aparicio Suárez.

Las comunidades científica y universitaria se regocijan con una mirada multidisciplinar de la salud pública, para acariciar propósitos que resultan posibles si hay voluntad, coherencia, sabiduría e integración. Cada ciudadano, su bienestar, acceso a la atención y derechos como ser humano, se convierten en ejes centrales de un proceso dinámico que involucra a la Salud y el mejoramiento continuo de los entornos donde convivimos, al que debemos aportar.

Es tan prolífico el conocimiento, que puede confundir si no se dominan las esencialidades. De ahí que, vale considerar a la salud como uno de los ámbitos más relevantes para el desarrollo social. Continúa entendiéndose por muchos bajo la lógica de oposición a la enfermedad y, en alguna medida, es vista con el prisma de viejos paradigmas. Desafía a los que protagonizan acciones por la salud la necesidad de ofrecer luz, con la constancia propia de los que hacen ciencia, para alejar lo místico-mágico que aún demoniza y envuelve la enfermedad, así como el enfoque biologicista en la práctica de la medicina. Nos corresponde arraigar el nuevo paradigma, basado en la determinación social de la salud. Es admirable cuánto ha evolucionado, desde Galeno hasta hoy, la definición de salud.

Se ve hoy más allá de la mera ausencia de enfermedad y en su carácter multidimensional. Incluso, el sistema, para lograrla, trasciende la atención médica y se considera sociocultural en el sentido más amplio del término. Soy de los que prefiere ver la salud como meta dinámica, con el reto de alcanzarla siempre, y no como utopía inalcanzable.

Hemos de lograr que se valore la salud en su justa dimensión, y no solo cuando se pierde o se recupera. Más que un estado, vale interpretarla como dinámico proceso que no es sencillo, porque sencillamente es de carácter social e interactúan muchos factores complejos.

Creo que podemos influir, más y mejor, sobre la biología de cada ser humano que atendemos, sus estilos de vida, el ambiente que lo rodea y la organización de los servicios a su alcance, que son en definitiva los «campos de la salud»; pero, acercándonos más al entorno familiar y comunitario, reforzando la convicción de responsabilidad compartida para mejorar la salud, y mediante acciones transformadoras. Solo influyendo positivamente sobre los determinantes en salud conseguiremos reducir la morbilidad y la mortalidad, y elevar la expectativa de vida de la población.

No podemos desconocer que la población continúa envejeciendo, y que la relación de dependencia se va trasladando hacia los adultos mayores, con necesidades que llaman a repensar las acciones, tanto de salud como de la sociedad en su conjunto. Cambiará, sin dudas, el mapa de dolencias, y crecerán las enfermedades crónico-degenerativas, seniles y mentales, así como la invalidez.

Será necesario aprender a vivir muchos años con ellas y, por supuesto, a ofrecer con mayor calidad los servicios de salud. No es un secreto que en muchos países se desacelera el crecimiento demográfico y se amplía la expectativa de vida. Por tanto, la Salud Pública tiene que asumir un rol más activo y no puede estar a la zaga del pensamiento científico. Aunque la Medicina es hija del pragmatismo, su desarrollo se debe a los paradigmas que la han nutrido, hasta el integracionista o sistémico, que se sustenta en la Salud Pública y la Ética, en el condicionamiento social.

Puede la comunidad médica contribuir decisivamente al reforzamiento de la función central y la base principal del Sistema de Salud, obviamente la Atención Primaria de Salud (APS). En este sentido, considero un reto ineludible la atención a la salud de la familia, para avanzar a un ritmo mayor en las estrategias de prevención de enfermedades y otros daños, promoción y recuperación de la salud.

La familia es un grupo social con carácter mediador de la salud y se necesita mucha ayuda en este siglo XXI, esencialmente en lo que respecta a su capacidad de funcionamiento efectivo. Nos toca enseñar que «la salud de la familia no es la suma de la salud de sus integrantes» y que «los problemas en su funcionamiento pueden influir tanto en la aparición como en la descompensación de las enfermedades crónicas, en la mayoría de las psiquiátricas y en las conductas de riesgo».

Los exhorto a sostener un auténtico liderazgo salubrista y a incentivar procesos continuos de investigación epidemiológica y clínica. Añado a la exhortación el estímulo a la pesquisa activa, que descansa, fundamentalmente, en la exploración clínica sistemática y periódica de la población. Teniendo en cuenta que son múltiples los factores que condicionan la adherencia terapéutica, también los salubristas deben trabajar la esencia del tema con los profesionales de la salud y la comunidad, no solo con respecto al uso de los medicamentos, sino en un sentido amplio, que incluye aspectos higiénico-sanitarios, como seguir una dieta, no fumar, realizar ejercicios físicos regularmente, evitar el estrés, no abusar del alcohol, entre otros.

Con el magisterio ejemplar de nuestros paradigmas deben expresarse mejor «la dispensarización» y «el análisis de la situación de salud». La primera es, esencialmente, para planificar acciones que favorezcan el bienestar de los pacientes, y el segundo tiene que ser revitalizado conscientemente por el equipo de salud, los líderes de la comunidad y la población toda, que debe participar activa y no pasivamente en el proceso de análisis y acciones que le siguen.

Deben enseñarse, además, cómo perfeccionar la coordinación intersectorial, cómo estratificar y cómo desarrollar la medicina basada en evidencias. Serán plausibles todas las estrategias que eleven la calidad de vida, y también aquellas que hagan ver que hay más «epidemias» de las que se consideran públicamente como tales, que tienen su génesis en la insuficiente cultura salubrista y en la actitud inconsecuente de no pocos profesionales.

Finalmente, considerando que no son pocos los que están atrapados en la insalubridad de su desconocimiento y hay desequilibrio entre entornos, me permito sintetizar los retos de la Salud Pública: 

  • Concienciar la orientación profiláctica como principio esencial.
  • Viabilizar la «accesibilidad»” a todos los servicios de salud que se ofrecen (hacerla más rápida, oportuna y efectiva).
  • Contextualizar, razonablemente, la aplicación de los adelantos científico-técnicos en los escenarios de atención.
  • Incrementar la participación activa de la comunidad en las actividades de salud.
  • Centrar las energías en la solución de los principales problemas sanitarios de la comunidad y en el magisterio para formar profesionales a la altura de su tiempo.
  • Conseguir niveles superiores de Educación para la Salud, para lograr aproximaciones sucesivas a la excelencia.
  • Optimizar las influencias salubristas en el corazón del pueblo.
  • Lograr que al «derecho» de recibir atención a la salud se asocie el «deber» de cuidarla.

Desde que el hombre apareció

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Desde que el hombre apareció en la tierra, su vida se relaciona con "determinantes o determinaciones" que le permiten sobrevivir o fallecer. En el campo de la salud, el tema de los determinantes es inherente al desarrollo de la Salud Pública y su presencia transita por diferentes momentos de aceptación, rechazo y olvido. Todos los cientistas sociales en diferentes etapas, han reconocido esa influencia de los deteminantes sociales para la conservación de la salud. Desde la década de los 90, renacen los enfoques teóricos sobre esos determinantes y ahora es casi obligado que los sistemas de salud en todo el mundo, se orienten en ese sentido. Lo complejo no está en descubrir o detectar esa influencia, si no en reducirla -imposible eliminarla-si verdaderamente se demuestra su cualitativa relación con la salud de las personas. Ojalá que este nuevo empuje acerca de los determinantes, no se convierta en una consigna de los políticos para desarrollar las estrategias sanitarias y realmente, disminuyan los problemas de salud que hoy nos afectan. Prof. Silvia Martínez Calvo

El tema se aborda con

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El tema se aborda con maestría y aunque varios autores, en distintas oportunidades y épocas han tratado el tema, aún se percibe que el abordaje se limita a las acciones médicas y éstas, por lo general, desde el punto de vista de la atención a pacientes. Se puede asegurar ésta atención con fácil acceso inclusive, pero debe primar la labor de las actividades relacionadas con la salud familiar y en éstas, proporcionar la labor educativa, al menos para influir favorablemente para promover conportamientos saludables, al menos los que estén al alcance de la familia en cuestión y siempre quedarán las acciones generales, sociales y económicas, que contribuyan a la salud de toda la población, factor inprescindible para el desarrollo económico y social en cualquier nación. El envejecimiento, la magnitud de los efectos de las enfermedades crónicas no trasmisibles, inciden en la presencia y productividad de la fuerza laboral. En el contexto de los factores causales de éstas enfermedades, los relacionados con los determinantes sociales constituyen un factor muy por encima de los genéticos. La labor en la Atención Primaria de Salud, con el modelo del Médico y la Enfermera de la Familia, consituyen una fortaleza en la lucha contra estas enfermedades, más cuanto más integración funcional se disponga por el Sistema Nacional de Salud. Los múltiples, serios y continuados esfuerzos, que se dedican a la actualización del modelo económico en nuestra Cuba, Revolucionaria y Socialista, planeando ya construir el futuro, necesitan el acompañamiento de la labor preventiva y promotora de la salud, desde el propio Sistema Nacional de Salud, en pos de integrar esos esfuerzos para alcanzar la mayor calidad de vida posible.

Benito Pérez Maza

Excelente articulo que nos

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Excelente artículo que nos invita a reflexionar e investigar más sobre los determinantes sociales de la salud.

Es un interesante articulo ,

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Es un interesante artículo, yo siempre he conocido que los determinanates del estado de salud de la población influyen en el mantenimiento de la salud, ahora este nuevo enfoque con el uso de los determinantes sociales de la salud abre el espectro y tiene en cuenta otros factores y determinantes en el estado de salud, que como vemos son muy variados, es un excelente artículo relacionado con la higiene y epidemiología. Jorge Serra Colina. La Habana, Cuba.

La Salud es un Campo

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La salud es un campo transdisciplinario y no solamente de los profesionales del mismo (médicos, enfermeras, estomatólogos, etc.) La población en general y los pacientes necesitan especialmente tener el acceso a la información, educación y promoción de la salud a través de medios masivos de comunicación y de las Tic´s. Gracias, Dr. Reynaldo Rangel Delgado. Monterrey N.L. México.

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