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Determinantes sociales y salud

La determinación social de la salud en Cuba. Principales desafíos.

Los determinantes sociales de la salud son las «causas de las causas» del proceso salud-enfermedad. Insertar en la práctica del sistema nacional de salud cubano este enfoque, más que una necesidad, es un imperativo
Un ambiente saludable y una formación responsable son importantes determinantes de la salud. Foto de: Carlos Ernesto Escalona

Es evidente que las personas y poblaciones que nacen, crecen, viven y trabajan en mejores condiciones, gozan de una mejor salud que aquellas que no lo hacen. Al conjunto de los factores que conforman o configuran esas condiciones se les denomina determinantes sociales de la salud (1).

En nuestro país, desde hace varias décadas se viene hablando de este tema y del papel que juegan esos factores en la determinación de los niveles de salud de la población. Sin embargo, la explicación de la situación de salud a todos los niveles adolece de ese enfoque (2).

Se ha trabajado más con los indicadores de enfermedad y muerte que con los factores de riesgo y de determinación social; entendidos como «la causa de las causas», por ser los que en última instancia se relacionan con la ocurrencia de problemas de salud de la población (3).

Insertar en la práctica del sistema de salud cubano este enfoque, más que una necesidad deviene un imperativo. Constituye este, sin lugar a dudas, uno de los principales retos o desafíos para la salud publica cubana y para la sociedad en general, si se quieren formular políticas públicas para actuar sobre ellos (3).

Los resultados de salud alcanzados en Cuba han estado determinados por un grupo de premisas, entre las cuales destacan la voluntad política, la acción intersectorial, la participación social y un sólido sistema de salud orientado a la atención primaria de salud, cuyo personal es ejemplo en el mundo entero (3).

Otras premisas presentes en este complejo y multifactorial proceso de determinación social de la salud, son el papel del ambiente, la influencia de la sociedad y la familia, las prácticas personales, las habilidades para la vida, la autorresponsabilidad, y una efectiva resiliencia individual y social (3).

Todas esas premisas se expresan de manera diferente de un territorio a otro, como expresión del liderazgo político y técnico existente, lo que determina diferencias en las condiciones que se asocian a la salud, situación que se aprecia a través de los cambios en el comportamiento de los indicadores de salud (4).

Cuatro son los segmentos o campos en los cuales se agrupan los factores que determinan la salud: el ambiente físico y social, el comportamiento (estilos de vida) de esos grupos humanos, el papel de los servicios de salud, y la biología humana (4).

La contribución relativa de esos factores varía de una localidad a otra y hacia el interior de las mismas, estableciendo nuevos límites geográficos, vinculados al riesgo y la determinación, no siempre coincidentes con los ya establecidos, por lo cual deben ser considerados a la hora de planificar las acciones encaminadas a solucionar los problemas de salud locales.

Esas diferencias en el comportamiento de los indicadores de salud se denominan «diferenciales en salud», los cuales se encuentran estrechamente relacionados con el deterioro de las condiciones de vida que acompañan a la pobreza, la marginalidad y otras manifestaciones resultantes de las desigualdades sociales imperantes (4,5).

Durante los años 2002 y 2003, Fidel se refirió a la presencia en la sociedad cubana de una serie de manifestaciones de desigualdades sociales y sanitarias, derivadas y/o acrecentadas como resultado del período especial, alertando sobre la necesidad de actuar con urgencia sobre ellas (6).

La responsabilidad por la salud y el bienestar es y debe ser compartida por el Gobierno, los organismos de la administración del Estado, el sector salud y la comunidad, por lo cual sus resultados no deben atribuirse solamente a un mal trabajo del sector salud (5).

Diferentes estudios realizados sobre los determinantes sociales de la salud en nuestro país, nos permiten ofrecer algunos supuestos sobre la relación de este tema con el liderazgo territorial, el desarrollo humano local y las desigualdades sociales (4,5).

Se aprecian diferencias en el comportamiento de los indicadores del cuadro de salud de la población cubana, entre territorios y en el tiempo. Estas diferencias están determinadas por un grupo de factores como el color de la piel, el sexo, el lugar de residencia, el nivel educacional, la cultura, los ingresos, los niveles de pobreza y marginalidad, entre otros.

El indicador de mortalidad del cuadro de salud cubano que más diferenciales muestra entre territorios es la mortalidad materna. Esto se encuentra determinado primariamente por el papel de los servicios de salud, y secundariamente por la presencia de un grupo de factores relacionados con el comportamiento y/o estilos de vida de la gestante y su familia, y las condiciones en que viven.

Por su parte, el comportamiento de las enfermedades crónicas no transmisibles en nuestro país se encuentra determinado primariamente por el comportamiento y/o estilos de vida de esos pacientes, y en segundo lugar por el papel de los servicios de salud y las condiciones de vida en que viven.

La hipertensión arterial constituye un desafío para el sistema nacional de salud, ya que casi un tercio de la población cubana mayor de 15 años es hipertensa. Esta enfermedad es más frecuente en la población negra y menos escolarizada del país, y en la población masculina hasta la edad de 54 años, momento en el cual se incrementa más en las mujeres.

Otro desafío importante para el sistema de salud se relaciona con el fomento de la autorresponsabilidad de la población, como punto de partida del autocuidado y de la participación auténtica. Limita este enfoque el hecho de que a nivel nacional, sin diferencias importantes entre territorios y sexos, la población identifica muy pocas situaciones o condiciones de riesgos para su salud, a excepción del hábito de fumar y el hecho de estar en sobrepeso y comer con grasa de cerdo (7).

El factor de riesgo que más diferenciales presenta entre territorios a nivel nacional en Cuba es la ingestión de bebidas alcohólicas. La población masculina y urbana es la que consume más bebidas alcohólicas en el país, donde destacan negativamente las provincias orientales como las mayores consumidoras. Es significativo el incremento paulatino de consumo a partir de la adolescencia tardía. A todo esto se suma un problema subvalorado por la población general relacionado con el consumo del llamado alcohol no registrado o artesanal que, según estudios regionales, llega a alcanzar valores de entre un 10 y un 50 por ciento del total consumido, situación asociada a la capacidad adquisitiva del consumidor.

Con relación al consumo de tabaco, no existen grandes diferencias entre territorios, pero sí resalta que los fumadores se incrementaron con la edad; que fuman más las personas de raza negra y que a mayor nivel escolar se fuma menos. Los hombres comienzan a fumar a los diecisiete años y las mujeres un año después.

El comportamiento de las enfermedades transmisibles en nuestro país se encuentra determinado primariamente por el ambiente, el comportamiento y/o estilos de vida de esos grupos humanos, y el papel de los servicios de salud, en ese orden.

En el caso particular del «dengue» observamos que esta enfermedad se encuentra determinada primariamente por las condiciones en que viven, estudian y trabajan esas poblaciones, el comportamiento de esos grupos humanos y, en especial, el cumplimiento de las acciones contenidas en los programas de salud relacionados con este tema. No se debe soslayar el papel de la biología humana de esa población desde una perspectiva inmunológica.

Las intervenciones dirigidas a la solución de este problema de salud requieren de acciones que involucren a todos los sectores de la sociedad, incluida la población, mediante un proceso de participación auténtica, conducida y controlada por el gobierno local y liderada técnicamente por el sector salud.

Hasta el momento, la principal limitación que según nuestro criterio ha tenido y tiene el análisis del cuadro de salud, a todos los niveles, consiste en el insuficiente análisis de los indicadores de salud que lo conforman, desde una perspectiva más integral y salubrista, un enfoque que contenga la explicación de la causa de las causas de los distintos problemas de salud identificados en el mismo.

Todas esas diferencias dependen del papel de las autoridades locales, de la acción mancomunada de los distintos sectores en pos de la solución de los problemas de salud local, y de la capacidad y autoridad del sector salud y de esas autoridades locales para movilizar y hacer participar espontáneamente a la población en su salud.

Se requiere de un modelo que explique ese proceso de determinación de la salud desde y para la realidad cubana. Un modelo que permita a los salubristas cubanos no solo entender, sino explicar e intervenir sobre «las causas de las causas» en Cuba, incorporando este enfoque a la práctica cotidiana del sistema nacional de salud a todos los niveles, en la búsqueda de una mejor salud de los cubanos y cubanas (6).

BIBLIOGRAFÍA
  1. Organización Mundial de la Salud, (2008) Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Ginebra, Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud.
  2. Álvarez Pérez, A. G., García Fariñas, A. y Bonet Gorbea, M., (2007) «Pautas conceptuales y metodológicas para explicar los determinantes de los niveles de salud en Cuba» en Revista Cubana de Salud Pública [en línea], 33(2), disponible en:  http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662007000200013&lng=es&nrm=iso&tlng=es
  3. Álvarez Pérez, A. G. Et al, (2010) «Actualización conceptual sobre los determinantes de la salud desde la perspectiva cubana» en Revista Cubana de Higiene y Epidemiología; 48(2)
  4. Álvarez Pérez, A. G. Et al, (2009) «Differences in health determinants and in health within Cuba. (1989-2000)» en European Journal Tropical Medicine & International Health. Volumen 14, Supplement 2, September 2009.
  5. Alvarez, A.G. et al, (2011) «Diferenciales de Salud. Una aproximación mediante el empleo del Coeficiente de Gini y el Índice de Concentración en las provincias cubanas. 2002-2008» en Revista Cubana de Higiene y Epidemiología, vol.49 No.2 Ciudad de La Habana mayo-ago. 2011
  6. Castro Ruz, F., (2002) Discurso con motivo del Día de la Medicina Latinoamericana. Escuela Latinoamericana de Medicina. 3 de diciembre de 2002
  7. MINSAP (2013) INHEM: III Encuesta Nacional de Factores de Riesgos (Informe al Consejo de Dirección del Ministro de Salud Pública). La Habana. Cuba. 2013

Comentarios

Hola, profesor Adolfo, es de

Imagen de Bertica Bello

Hola, profesor Adolfo, es de mi agrado comenzar este lunes ya casi finalizando el año y encontrar este artículo, como usted plantea diseñar y manejar un modelo de los determinantes sociales de la salud en Cuba más que una necesidad es un imperativo, donde TODOS intervengan en la búsqueda de una mejor salud para todos los cubanos.

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